Prof. Dr. İstemihan TENGİZ

Son yayınlanan ESC/ESH 2018 hipertansiyon tedavi kılavuzunda hipertansiyon tanı, tedavi eşikleri değerleri, tedavi hedefleri, ilaç başlama zamanlaması, dirençli hipertansiyon tedavisi ve cihaz bazlı tedavi önerilerinde değişiklikler göze çarpmaktadır. Bunların dışında kılavuzda, sekonder hipertansiyondan ne zaman şüphe edilip nasıl tarama yapılacağı, hipertansif acillerin yönetimi, farklı etnik gruplarda hipertansiyon yönetimi, yüksek rakım ve hipertansiyon ilişkisi, ko-morbid durumlarda ve perioperatif dönemde hipertansiyon yönetimi, kanser ve diyabetik ilaç gruplarla hipertansiyonun ilişkisini değerlendiren yeni bölümlerinde eklendiği görülmektedir. Akut inme, gebelik ve KV risk yönetimi konularında güncellemeler de yapılmıştır. Kılavuz aynı zamanda bir takım yeni konseptleri ortaya çıkarmıştır ki söz konusu bu konseptler makale içerisinde altı çizili olarak görülmektedir. 

Hipertansiyon tanısı koyarken kullanılacak ölçüm yöntemi

Son kılavuzda bir önceki kılavuzda olduğu gibi hipertansiyon tanısı koymada kullanılan ölçüm metoduna göre farklı eşik değerler verilmiştir. Ancak ambulatuvar KB ölçümü ve/veya evde kan basıncı monitorizasyonu ile yapılan ofis dışı ölçümlerin tanı yöntemi olarak daha fazla kullanılması gerektiği vurgulanmıştır. Bu şekilde hipertansiyon, beyaz önlük ve maskeli hipertansiyon tanılarının doğrulanması ve KB kontrol takibinin daha güvenilir yapılabileceği belirtilmiştir. Evde KB monitorizasyonunun ofis KB ölçümüne göre daha fazla KB ölçüm verisi elde edile bilindiği ve özellikle sol ventrikül hipertrofisi olmak üzere hedef organ hasarları ile yakın ilişkili olduğu vurgulanmıştır. Evde KB monitorizasyonunun ofis KB ölçümüne göre KV morbidite ve mortaliteyi daha iyi ön gördürdüğü,  özellikle eğitim ve rehberlik ile kombine edilmesiyle tedavi uyumu ve KB kontrolü üzerine olumlu etkilerinin olduğu bildirilmiştir.

İlaç tedavisi için eşik değerler

Son kılavuzda ilaç tedavisine başlamak için üç hasta grubunda eşik değerlerde ciddi değişiklikler göze çarpmaktadır. Çoğunluğunda koroner arter hastalığı bulunan yüksek veya çok yüksek riskli yüksek-normal kan basınçlı hastalarda, ilaç tedavisi ile inme ve majör KV olaylarda azalma sağlayan (bununla birlikte surviye katkısı yok) çalışmalar gerekçe gösterilerek ‘KB 130-139/85-89 mmHg aralığında olan özellikle KAH gibi KVH bulunan çok yüksek riskli hastalarda ilaç tedavisi düşünülebilir’ denmiştir.

Öneri değişikliği yapılan bir diğer grup,  Evre 1 hipertansiyona sahip düşük-orta riske sahip hastalardır. Daha önceki kılavuzda sınıf IIA ile ilaç tedavisi önerilirken, son kılavuzda bu grup hastalar sınıf I ile ilaç başlanması net bir şekilde önerilmiştir. 

Daha önceki kılavuzlarda yaş ile ilgili çeşitli kafa karışıklıklarının aksine bu kılavuzda yaşlı, ileri yaşlı ifadelerine netlik getirilmiştir. Kronolojik yaşın, biyolojik yaşın yerini tutamadığı ve kırılganlık, KB 

düşürücü tedavi tolerabilitesini değerlendirmede çok da güvenilir olmadığını vurgulayan son kılavuzda ≥65 yaş ‘yaşlı’, ≥80 yaş ‘ileri yaşlı’ olarak tanımlanmıştır. Evre 1 hipertansiyonlu yaşlı grup için (65-80 yaş arası), SPRINT ve HOPE-3 çalışma sonuçları göz önüne alınarak, daha önce sınıf IIB olan ilaç başlama önerisi sınıf I olarak değiştirilmiştir. Özetle, yaşlı ve ileri yaşlı hastalarda biyolojik yaş önde tutularak daha az konservatif yaklaşım önerilmiş olup tedavi eşik ve hedefleri daha aşağı çekilmiştir.

Kan basıncı hedefleri

Yeni kılavuzda KB hedefleri ile ilgili son randomize çalışmalar ve post hoc analizler ışığında köklü değişiklilere gidilmiştir. Geçen kılavuzlardan farklı olarak, daha düşük değerler hedeflendiğinden, yaşa ve spesifik komorbiditelere göre güvenli alt sınırı belirleyebilmek amacıyla bu kılavuzda ‘hedef aralıkları’ tanımlanmıştır. Kılavuz, ilaç tedavisine başlandıktan sonra ilk amacın 140/90 mmHg’nın altında bir KB sağlamak olduğunu vurgulasa da birçok hastada eğer tedavi iyi tolere ediliyorsa 130/80 mmHg veya altının hedeflenmesi gerektiğini belirtmektedir. Altmış beş yaşından küçük çoğu hastada SKB için önerilen hedef aralıkları 120-129 mmHg dır. Bununla birlikte 65 yaşından büyük hastalarda SKB’nın 130-139 mmHg aralığında ve DKB’nın 80 mmHg’nın altında olmasını önermiştir. Tüm yaş gruplarında tedavi ile SKB’nın 120 mmHg’nın altına düşürülmesi önerilmemektedir. DKB hedefleri içinse risk seviyesinden ve komorbiditelerden bağımsız olarak tüm hastalarda DKB’nın <80 mmHg olarak hedeflenmesi önerilmiştir.  

İlaç Tedavisi

Son kılavuzda, tedaviye kötü uyumunun KV riski arttırdığı, kombinasyon kullanımının yetersiz olduğu ve ilaç sayısının tedaviye uyumu etkilemesi gibi gerekçeler ile tedaviye başlamada ‘hangi ideal ilaç?’ sorusunun yerini ‘hangi ideal kombinasyon?’ aldığı net bir şekilde görülmektedir. Bir önceki kılavuzda başlangıç tedavisi olarak kombinasyon tedavisi sınıf IIB önerisi iken, bu son kılavuzda başlangıç tedavisi olarak ikili kombinasyon sınıf I olarak önerilmektedir. Birçok hastada daha düşük hedefler için kombinasyon tedavisinin hekimler tarafından daha fazla kullanımını arttırmak, hastaların tedaviye uyumunu arttırmak, basit bir tedavi algoritması ile tüm hastalara uygulanabilir etkili bir tedavi sunabilmek ve KB kontrol oranlarını arttırmak için tek hap tedavi stratejisi önerilmiştir. KB kötü kontrolünün majör sebebi olarak tedaviye uyumun değerlendirilmesinin önemine güçlü bir vurgulama yapılmış ve ilaç tedavisine kötü uyumun saptanması önerilmiştir.

Basitleştirilmiş ilaç tedavi algoritmasında birçok hasta için ana tedavi seçeneğini tercihen bir ACE inhibitörü veya ARB’ nin KKB’ü ve/veya tiyazid/tiyazid benzeri diüretik ile kombine edilmesi oluşturmakta olup beta blokörlerin spesifik endikasyonlarında kullanılması önerilmektedir.

İlaç tedavisinin yanında, KB kontrol oranlarını iyileştirmek için tedavi altındaki hastaların eğitimi, desteklenmesi ve takibindeki rollerinden dolayı hemşire ve eczacıların hipertansiyonun uzun dönem yönetiminde anahtar bir rol üstlendikleri vurgulanmıştır.

Hipertansiyonda cihaz tedavisi

Cihaz bazlı tedaviler için daha önceki kılavuzda ilaç tedavisinin etkisiz olduğu vakalarda kullanımları için sınıf IIB olan öneri, bu son kılavuzda randomize kontrollü klinik çalışmalardan etkinlikleri ve güvenilirlikleri bakımından yeni kanıtlar elde edilmedikçe, rutin hipertansiyon tedavisinde önerilmeyip sınıf III olarak bildirilmiştir.   

Dirençli hipertansiyona yaklaşım

Dirençli hipertansiyon, tedaviye uyumu ve uygum yaşam tarzından emin olunan hastalarda, önerilen tedavi stratejisine rağmen ofis KB’nın 140/90 mmHg altına düşürülememesi ve bu durumun da ambulatuvar KB veya evde KB monitorizasyonu ile doğrulanması olarak tanımlanmıştır. Önerilen tedavi stratejisi ACE inhibitörü veya ARB, KKB ve diüretikten oluşmalıdır. Bu hastalarda yalancı-direnç ve sekonder nedenler mutlaka dışlanmalıdır.

Sekonder hipertansiyondan şüphe edilecek hastalar için tablo verilmiş olup yaşa göre etyolojik nedenler ve görülme sıklıkları da sınıflandırılmıştır.

Yeni kılavuzda Hipertansif acil durumlar klinik görünümlere göre sınıflanmış, ne kadar sürede ne kadar KB düşmesi sağlanması gerektiği önerilmiştir. Bu durumlardaki tedavi seçenekleri de aşağıdaki tabloda özetlenmiştir.

Akut inmeli hastalarda özellikle ani KB düşürülmesinden kaçınılması gerektiği özellikle vurgulanmıştır. Kılavuzun bu konu ile ilgili önerileri aşağıdaki tabloda özetlenmiştir.

Kılavuzun gebelikte hipertansiyon ile ilgili önerileri aşağıdaki tabloda özetlenmiştir.

Kılavuzun atrial fibrilasyonlu hastalarda hipertansiyon yönetimi ve antikoagülasyon uygulamaları ile ilgili önerileri aşağıdaki tabloda özetlenmiştir.